Behandeling

Het doel van behandeling is om de HCV infectie te genezen. Dit gebeurt in bijna 100% van de gevallen als er 12 of 24 weken na behandeling geen virus meer in het bloed aantoonbaar is, de zogeheten sustained virological response (SVR12 of 24). Daarnaast is behandeling gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven van hepatitis C patiënten.

 

Succesvolle behandeling zorgt voor normalisatie van leverenzymstoornissen en voor het verbeteren of zelfs verdwijnen van inflammatie en fibrose in de lever. Het risico op het ontwikkelen van cirrose en hepatocellulair carcinoom (HCC) daalt aanzienlijk. Patiënten met fibrose METAVIR stadium 0, 1 en 2 hebben een risico op de ontwikkeling van cirrose en HCC dat vergelijkbaar is met de algehele populatie. Zij hoeven dus niet onder controle te blijven van een specialist, tenzij andere risicofactoren een grote rol spelen. Patiënten die na succesvolle behandeling nog steeds vergevorderde fibrose (METAVIR stadium F3) of cirrose (METAVIR stadium F4) hebben, blijven een verhoogd risico hebben op de ontwikkeling van HCC en levergerelateerde mortaliteit. Dit risico is echter wel lager vergeleken met voor de behandeling. Risicofactoren zoals het metabool syndroom, overmatig alcoholgebruik en een hepatitis B infectie vergroten dit risico.

Nieuwe antivirale middelen

De behandeling voor hepatitis C begon eind jaren ‘80 met interferon-α, waar later ribavirine aan werd toegevoegd. Sinds het begin van deze eeuw kwam gepegyleerd interferon-α (peginterferon) op de markt, dat samen met ribavirine de standaard behandeling werd. Deze kuur bestond uit het wekelijks geven van injecties gedurende een periode van 6-12 maanden. Ribavirine tabletten moesten dagelijks ingenomen worden. De succespercentages varieerden van 42-46% in genotype 1 patiënten tot 76-82% in patiënten met andere genotypes (92).

 

(Peg)interferon en ribavirine zijn middelen met meerdere absolute en relatieve contra-indicaties. Veel patiënten konden daarom niet beginnen aan behandeling, vooral als er andere zaken waren die het minder waarschijnlijk maakten dat SVR12 bereikt zou worden (bijvoorbeeld het ongunstige genotype 1). Daarnaast hebben (peg)interferon en ribavirine veel bijwerkingen. De belangrijkste zijn een griepachtig beeld, psychische klachten, vermoeidheid en bloedarmoede. Patiënten maakten hierdoor vaak hun behandeling niet af, waardoor ze niet genazen. Andere mensen, die de behandeling ondanks bijwerkingen wel afmaakten, genazen toch niet en zagen ertegenop de behandeling opnieuw te proberen. Daarom werd er veel onderzoek verricht naar middelen die effectiever waren en die beter verdragen konden worden. Deze nieuwe middelen worden DAA’s genoemd, ofwel direct acting antivirals.

In 2011 werden in Europa de eerste DAA’s goedgekeurd voor de behandeling van genotype 1 patiënten: de proteaseremmers telaprevir en boceprevir. De SVR percentages werden met toevoeging van deze middelen aan peginterferon +/- ribavirine verhoogd naar 69-75% (93) en 63-66% (94), respectievelijk. In 2014 kwamen er vervolgens drie nieuwe middelen op de markt: sofosbuvir (een polymeraseremmer), simeprevir (een proteaseremmer) en daclatasvir (een NS5A remmer). Deze middelen konden in combinatie met peginterferon +/- ribavirine gegeven worden, maar ook onderling konden combinaties worden gemaakt. Afhankelijk van o.a. welke DAA’s gebruikt werden en het genotype lagen de SVR percentages tussen de 60 en 100%. Doordat peginterferon weg kon worden gelaten, werd de behandeling veel beter verdragen. Door de jaren heen kwamen er steeds meer DAA’s bij en haalden de nieuwe behandelingen bijna perfecte SVR percentages (>95%). Peginterferon wordt daarom tegenwoordig niet meer geadviseerd voor behandeling van chronische hepatitis C. Ook ribavirine kan vaak achterwege worden gelaten. De laatste aanbevelingen voor chronische hepatitis C patiënten in Nederland zijn te vinden op www.hcvrichtsnoer.nl. Deze richtlijn is gebaseerd op de Europese en Amerikaanse richtlijnen.

 

Toen de eerste DAA’s op de markt kwamen, waren deze alleen bestemd voor een bepaalde subgroep hepatitis C patiënten. De middelen werden ook alleen voor deze patiënten vergoed. Dit is later echter veranderd. Sofosbuvir was de eerste DAA die voor alle patiënten werd vergoed in Nederland, sinds oktober 2015. Hierna werden de nieuwe DAA’s consequent vergoed. Een overzicht van alle DAA’s die op dit moment in Nederland gebruikt worden en wanneer deze middelen zijn geregistreerd, kunt u vinden in onderstaande tabel. Een overzicht van de combinaties van middelen en de bijbehorende merknamen vindt u in de tabel daarnaast.

Geregistreerde DAA's in Europa

GroepsnaamDAAJaar van registratie
ProteaseremmersTelaprevir *2011
Boceprevir *2011
Simeprevir *2014
Paritaprevir2015
Grazoprevir2016
Glecaprevir2017
Voxilaprevir2017
PolymeraseremmersSofosbuvir2014
Dasabuvir2015
NS5A remmersDaclatasvir *2014
Ledipasvir2014
Ombitasvir2015
Velpatasvir2016
Elbasvir2016
Pibrentasvir2017
* Niet meer verkrijgbaar in Nederland

DAA's in gebruik in Nederland

MerknaamCombinatie van middelen
SovaldiSofosbuvir
ExvieraDasabuvir
HarvoniLedipasvir + sofosbuvir
ViekiraxOmbitasvir + paritaprevir + ritonavir
EpclusaVelpatasvir + sofosbuvir
ZepatierElbasvir + grazoprevir
MaviretGlecaprevir + pibrentasvir
VoseviVelpatasvir + sofosbuvir + voxilaprevir